基金会名称

登记证号号

分支（代表）机构名称

登记证号

机构住所

联系电话

机构负责人

政治面貌

      照

片

身份证号

（印章）

经办人：          

年  月  日

社会职务

家庭住址

负　责　人  主  要  简  历

时间

在何地区单位

职务

基金会意见

负责人所在单位人事部门意见

业务主管单位审查意见

（印章）

经办人：

年  月  日

（印章）

经办人：          

年  月  日

（印章）

经办人：          

年 月  日

登记管理机关审批意见

（登记管理专用章）

年  月  日

                                                     广东省民政厅制

基金会履行内部程序：

分支机构业务范围：

申请理由：

住所证明

                           基金会，住所地址为：                                         

住所来源：    基金会自有       租赁       个人或组织无偿提供

说明：基金会住所为个人或组织“无偿提供”的，由住所提供者填写下表；基金会住所由“个人无偿提供”的，还要将房产证书复印件粘贴于下页；基金会住所为基金会“自有”，或“租赁”的，请将房产证书或租赁合同复印件粘贴于下页。

广东省民政厅  ：

                                                                  基金会，住所地址为：                                                                                   ，由本单位/本人提供。

特此证明。

（房产部门盖章/产权所有者签名）

                                                                   年    月    日